ביוכימיה קלינית נקרא גם: פתולוגיה כימית, כימיה של הדם, רפואה מעבדתית וכימיה של הקליניקה.

Transcription

1 בס"ד 5211/111 שיעור 1 ביוכימיה קלינית נקרא גם: פתולוגיה כימית, כימיה של הדם, רפואה מעבדתית וכימיה של הקליניקה. זהו השטח של פתולוגיה המתייחס לאנליזה של נוזלי גוף, בעיקר דם אך לפעמים גם שתן, נוזל עמוד שדרה וצואה. הבדיקות הן בדר"כ לא כ"כ פולשניות, כמו ניתוח, ומהבדיקות מנסים להבין מה מצבו של האדם. קיימים ערכי רפרנס שונים והם לא תמיד תואמים ביניהם. מטרת ביוכימיה הקלינית היא: ד אי גנוסטיקה, אבחנה, להבין מה מצב המחלה של בנ"א לדג' בסוכרת. מוניטורים-מעקב. ישנם מחלות שצריך לעקוב כל הזמן ולבדוק האם הטיפול עוזר 1 לא לדג' קריאטנין אצל חולים עם כשל כלייתי כרוני. אבחנה מוקדמת לדג' היום מתחילים לטפל בכולסטרול כאשר רמות הכולסטרול הרבה יותר נמוכות ממה שהיו מטפלים בעבר. סקירה של מחלות- כדי לגלות סיכוי מוקדם למחלה. לדג' בדיקה של פעילות בלוטת התריס אצל ילדים, בדיקה של נשים לסרטן השד. מחקר, זיהוי פושעים. משתמשים בתוצאות של בדיקות קליניות להמטולוגיה, מיקרו', אנדוקרינולוגיה, אימונולוגיות, בדיקות כימיות כלליות ובדיקות פרמקולוגיות. המעבדות מחולקות ל- 3 : -Core lab מעבדה לבדיקות ביוכימיות. כיום, בכל בית חולים יש מעבדה כזאת והן עובדות /521 כי זהו ידע מאוד חשוב ונצרך. ניתן לקיים כמעט את כל הבדיקות במעבדות אלו. הבדיקות נעשות בצורה אוטומטית ע"י מכשירים ולא ע"י בנ"א. ישנם בדיקות נוספות, -Special chemistry בדיקות פחות שכיחות שנעשות ע"י בנ"א, ידנית בתתי מעבדות. בדיקות אלו לא נעשות על בסיס יומיומי והתוצאות לוקחות בדר"כ יותר זמן. -Poct-Point of care testing עגלות שהן מיני אוטומטיות. הן נמצאות בתזוזה, לא במעבדות של הקור פאסיליטי אלא נמצאות ליד מיטת החולה והן עוזרות לקבל החלטות ליד החולה. הבדיקות שאפשר לעשות ב POCT הן בדר"כ בדיקות יותר פשוטות )סוכר, דם( שלבים בבדיקה קלינית: 1 שאלה קלינית- מה אני רוצה לדעת על האדם. בדיקות.1.5

2 אנליזה של המעבדה ניתוח התוצאות- אינטרפרטציה. מה הקשר בין התוצאות למציאות תשובה מה ההגדרה של אדם בריא לעומת חולה? עד היום קשה להגדיר אך ההגדרה היום עפ"י הWHO היא: אדם בריא הוא אדם שנמצא במצב מלא של בריאות מבחינה פיזיולוגית, מנטלית וסוציאלית. זה לא רק מצב של חוסר מחלה. לא רק צריך להוכיח שהוא לא חולה אלא צריך גם לראות שהוא בריא. ההבחנה הזו היא ממש חשובה כי זה ההבדל בין אדם שאנו מטפלים בו לבין אדם שאנו לא מטפלים בו. כיום, בגלל שהרבה מאוד אנשים חולים במחלות כרוניות, מנסים היום לשנות את ההגדרה. ההגדרה הנ"ל ניתנה ב ואז היית באמת חולה או בריא אבל היום המצב מאוד שונה, הרבה אנשים חולים. כיום מסתכלים על מחלה ובריאות כציר אחד ישר ושאפשר להיות בכל נקודה שהיא על הציר הזה. ניתנה ע"י שיפור הטכנולוגיה. היכולת הזו חולי- מצב אבנורמלי המשפיע על תפקוד תקין של האדם. נורמה- ממוצע סטטיסטי. כדי לעשות רפרנס אנחנו צריכים לקחת את האנשים שאנו חושבים שהם בריאים ועושים ממוצע ומוסיפים לממוצע הזה 5 ס"ת. אחר כך ניתן לקחת את הרפרנס הזה ולבדוק אם אנשים כלולים בנורמה או לא ולפי זה לדעת אם הם חולים. בתוצאות שמקבלים מהמעבדות יש שוני בין בדיקות. יש 5 סוגי שונויות: אנליטי- בגלל ההבדל בבדיקות, במכשירים ושוני ביולוגי- השוני בין אנשים. שוני אנליטי-נובע מ- 3 דברים:.Precision and accuracy )דיוק(- -Precision עושים את אותה בדיקה על אותו אדם כמה קרובות יהיו התוצאות אחת לשניה- עקביות. -Accuracy עד כמה הערך שהתקבל קרוב לערך האמיתי. סגוליות- specificity רגישות- sensetivity במבחן קליני אנו מחפשים גם את ה- precision וגם את ה- accuracy )תקפות ומהימנות(. שוני ביולוגי- שי 5 סוגי הבדלים: -Inter שונות בין אנשים. שונות זו יכולה לנבוע ממין, גיל, מוצא אתני וכו'. יש מצבים שיהיו ערכים שלא יהיו נכונים אצל כולם. לדג' ערך הרפרנס של תאי דם אדומים שונה בין נשים וגברים. -Intra שונות באותו בן אדם. שונות זו נובעת מגורמים שונים: דיאטה- הדיאטה משתנה יום יום גם אצל אותו אדם

3 ביום- זמן- הזמן בחודש- המצב ההורמונאלי יכול להשתנות במהלך החודש וזה יכול להשפיע על המדדים. הזמן ישנם שעות ביום שיש הורמונים שונים. חום גוף הוא גבוה יותר במצב עירות מאשר שינה יש הורמונים שיש להם מעגל יומי ולכן בהתאם לשעת הבדיקה אמורים להיות ערכים שונים. לדג' מלטונין הוא הורמון שאמור לעזור לישון ולכן בלילה, בזמן שינה, ההורמון הזה אמור להיות גבוה וביום נמוך. מנח הגוף- ישנם ערכים מסויימים שמשתנים עפ"י מנח הגוף. לדג' מצב הקלציום בסרום ורמות כולסטרול הם נמוכים יותר בשכיבה. רמות כושר- ייצור קריאטין ולקטאט. אנשים שהם בעלי כושר טוב ייצור הלקטאט יהיה נמוך יותר. באותו בן אדם הרמות יהיו שונות אם הוא נמצא אחרי שבוע של אימון אינטנסיבי או שבוע שהוא לא זז. תרופות היסטוריה רפואית מיקום גיאוגרפי הריון- משפיע מאוד על מרכיבי הדם. גם כשיש ערכים שנראים מוזרים אצל אדם מסויים, דברים שחורגים מהנורמל יש צורך לעשות בדיקה חוזרת ולוודא שזה באמת בעיה ולא סתם חריגה חד פעמית שיכולה לנבוע מדברים אחרים. באופן אידיאלי היינו רוצים שתהיה אבחנה חד משמעית בין אדם חולה לאדם בריא אך המצב הוא לא כזה ולכן יכול להיות מצב שיצא לנו בדיקה שלילית והאדם יהיה חולה כלומר הבדיקה לא יצאה נכון וכך גם להפך אדם שיצא לו בדיקה חיובית והוא באמת בריא. -TP- true positive הבדיקה יצאה חיובית והאדם באמת חולה. -TN-true negative הבדיקה יצאה שלילית והאדם באמת בריא. -FP-false positive הבדיקה יצאה חיובית אך האדם בריא. -FN-false negative הבדיקה יצאה שלילית אך האדם חולה. רגישות- כמה יעיל המבחן בלגלות אנשים שיש להם את המחלה. כלומר שהם חיובים. כלומר כמה מתוך החולים מזוהים ע"י המבחן כחולים. חישוב:.TP/TP+FN*100 שיעור התוצאות החיוביות האמיתיות בכל האוכלוסיה החולה במחלה. עושים בדיקה זו בדר"כ כשעושים בדיקה חדשה. החדשה לבדיקה הזו )גולד סטאנדרט(. איך יודעים? הולכים לבדיקה שקיימת כבר ומשווים את התוצאה סגוליות- כמה המבחן טוב במתן תשובה שלילית כשאין את המחלה. כלומר כמה הוא טוב בלגלות אנשים בריאים. חישוב:.TN/TN+FP*100 שיעור התוצאות השליליות האמיתיות בכל האוכלוסיה הבריאה. ]ריבוע במצגת[. את הקו החוצה את החולים והבריאים אפשר להזיז. 3

4 -negative predictive value -NPV ערך ניבוי שלילי משמש כמדד סטטיסטי ליכולת הזיהוי של מבחן או בדיקה רפואית. הערך מתאר את ההסתברות שהאדם הנבדק הוא אכן בריא, אם הבדיקה שלילית. חישוב:.TN/TN+FN -positive predictive value-ppv ערך ניבוי חיובי- משמש כמדד סטטיסטי ליכולת הזיהוי של מבחן או בדיקה רפואית. ערך ניבוי חיובי הוא היחס בין אלו שאובחנו נכון שחולים לאלו שתוצאת בדיקתם חיובית. הערך מתאר את הסיכוי להיות אדם חולה אם הבדיקה יצאה חיובית. חישוב:.TP/TP+FP % =FP -FP/(TN+FP)*100 אחוז הבריאים שזוהו בטעות כחולים מתוך כלל הבריאים. % =FN -FN/(TP+FN)*100 אחוז החולים שזוהו בטעות כבריאים מתוך כלל החולים. שיעור /11 הדם משמש להרבה מאוד תפקידים בגוף: הובלה- הובלת גזים, חמצן, פד"ח נוטריינטים ממע' העיכול לכל הגוף, סילוק פסולת, הובלת הורמונים וציטוקינים, איזון טמפ' הגוף. הגנה- בעיקר תאי דם לבנים שמשמידים תאים פולשניים, נוגדנים,טסיות- מונעות שטפי דם. בקרה- מבקר את הPH של עצמו שהוא בעצם ה ph של הגוף ע"י אינטראקציה עם חו' ובסיסים, מבקר את כמות המים בגוף. כמה דם יש לנו? לגברים יותר מנשים. גברים- 2-6 ליטר ונשים 2-2 ליטר. מי שמזרים את הדם הוא הלב שהוא שריר שהוא משאבה שעושה בממוצע של 2/-// דקה כל ה 2-6 ליטר אמורים לעבור סיבוב שלם בגוף. אם מחברים את כל מע' הדם כ///,/ 16 ק"מ שבהם צריך להעביר את הדם. כיווצים לדקה כאשר בכל )עורקים, ורידים וכו'( יש הרכב הדם: 3 באופן כללי יש את החלק התאי והחלק הנוזלי יותר. בצנטרפוגה יווצרו לנו שכבות: שלב התאים- 22% מסך הנפח, נוזל לבן-תאים לבנים 1%, פלסמה- החלק הנוזלי 22%-/2. חלק צלולרי- תאי- 22% מהדם. תאי דם אדומים )אריטרוציטים( המכילים הרבה המוגלובין, תאי דם לבנים= לויקוציטים )לימפוציטים, מונוציטים, נויטרופילים, אאוזינופילים, בזופילים( וטסיות )טרומבוציטים(. פלסמה- 22% מהדם. רובה מורכבת ממים אך יש שם גם יונים, תרכובות אורגניות )חו' אמינו, גלוקוז, פיברינוגן וכד'(, ויטמינים, גזים )בעיקר חמצן ופד"ח(. כאשר מוציאים את הדם מהגוף הוא הומוגני, הוא לא מחולק לתתי שכבות, אם נעשה צנטרפוגה נקבל את 3 השכבות. בשביל לקבל את הפלזמה בצורה מימית )מחוץ לגוף( צריך להוסיף נוגדי קרישה. סרום- כמו הפלסמה- המרכיב המימי כאשר לא הוסיפו למבחנה נוגדי קרישה לפני הצנטריפוגה. 4

5 הבדיקה הכי סטנדרטית בבתי חולים היא CBC-complete blood count נותן נק' מבט כללית, באותו רגע. בודקים תאי דם אדומים, טסיות ולבנים. חיצונית על האדם -RBC תאי דם אדומים: התפקיד העיקרי של תאים אלו הוא לספק חמצן לגוף. אורך חיים כ-/ 15 יום. לאחר מכן כדורית הדם ממוחזרת בטחול, ההמוגלובין עובר פירוק, הברזל עובר לתא דם אדום חדש. הייצור קורה במח עצם וקרה באופן רוטיני כל הזמן ע"מ להחליף את תאי הדם- התהליך נקרא ארתרופואזיס. הכדורית היא בצורת דסקית. במרכז יש המוגלובין שנותן את הצבע האדום. 113 מנפח הכדורית הוא המוגלובין. הפלסמה של הכדורית מכילה גליקופרוטאינים והם אלו שקובעים את סוג הדם של האדם. המטוקריט- אחוז RBC מסך הנפח של הדם. המגלובין-מספר הגרמים של המוגלובין לכל דצ"ל. הערך של החלבון שנמצא בתוך כל כדורית אדומה. אם מחלקים את אחוז ההמטוקריט ב- 3 נקבל את אחוז ההמוגלובין של אותו אתם וכך גם להפך. באופן כללי העובר מייצר את הRBC בכבד ובטחול. לאחר הלידה זה עובר למח העצם. במידה והגוף עובר טראומה ואין ייצור של במח העצם הטחול יכול לקחת על עצמו את פעולת ייצור הRBC, אך זה לא המצב הטבעי של אדם בוגר. לכדוריות אין מע' נשימה אירובית מכיוון שהם מעבירים את החמצן. יש להם רק נשימה אנאירובית ולכן מעגל הגליקוליזה נעצר בפירובט שהופך ללקטאט שיוצא מהתא. בגלל שאין לו נשימה תאית אין לו מיטוכונדריה והצריכה האנרגטית של הכדורית מאוד ירודה. צורת הכדורית היא שטוחה על מנת שיהיה שטח פנים גדול וכך הכדורית תוכל להעביר בקלות חמצן ופד"ח. מבחינת ברזל- המול' המכילה את הברזל היא ההמוגלובין. הברזל עוזר בקשירת החמצן לכדורית. הברזל יכול להיות גם קופקטור למול' אחרות. כמויות הברזל בגוף מבוקרות בצורה מאוד אדוקה. מבחינתנו, ברזל חשוב בעיקר בשביל להוות חלק מההמוגלובין כדי להעביר חמצן ולסלק.CO2 [ הברזל המחובר להמוגלובין הוא הפעיל מטבולית בגוף[. משק הברזל הוא משק סגור. אין דרך להפטר ממנו באופן טבעי. הדרך היחידה להפטר מברזל הוא מדימום טבעי- מחזור ולא טבעי- פציעות או ממות של תאי אפיתל במערכת העיכול. בתזונה סבירה אנו צורכים בין /5-/1 מ"ג ברזל ליום כאשר במצב בריאות טובה, לא אנמים סופגים רק %/1 )1-5 מ"ג(. הברזל בצורה חופשית הוא מאוד רעיל ולכן כמעט בכל מקום הוא קשור לחלבון ששומר עליו. כשהוא עובר במע' הדם הוא עובר כאשר הוא קשור לטרנספרין כאשר 2%/ ממנו נמצא במח עצם כדי לייצר תאי דם אדומים. %/5-/1 נמצא במאגרים של ברזל בעיקר בכבד ובלב כאשר הוא קשור לפריטין ו 2-12% משמש כקו פקטורים לדברים אחרים. אנו מאבדים 5- מ 1 "ג ברזל ביום. 5

6 איך זה הגיוני שאנחנו גם סופגים וגם מאבדים 1-5 מ"ג ליום? איך אין לנו חוסר? בתהליך הגדילה סופגים יותר ברזל. כאשר יש אנמיה ויש מחסור הגוף מעלה את הספיגה- טרנספרין קושר יותר, הפריטין קושר יותר וכך זה משלים את החוסר. אוכלים ברזל בדיאטה נספג ע"י טרנספורט אקטיבי חלבון הטרנספרין מעביר את הברזל בפלזמה הכבד אוגר עודפים בתור פריטין מח העצם משתמש בברזל לייצור המוגלובין הטחול ממיר שאריות המוגלובין לבילירובין הכבד עושה מטבוליזם לבילירובין ומפריש אותו במרה בילירובין יוצא בשתן 1 צואה. המוגלובין: 5 שרשראות אלפא ו- 5 ביתא. בכל אחד יש מרכז של ברזל. הברזל הוא זה שקושר את החמצן. מול' המוגלובין הם אלו שקושרות את הפד"ח. יש כמה סוגי המוגלובין: -Fetal Hb בעוברים, בעל שרשרת גמא, קושרת הרבה יותר ביעילות חמצן. adult -HB A -diabetes -Hb A 1c המוגלובין של מבוגר שנמצא במצב של גליקוזילציה. חלק מההמוגלובין עובר גליקוזילציה ע"י גלוקוז שנשאר בדם. הגלוקוז לא יכול להשתחרר מההמוגלובין. ככל שיש יותר גלוקוז כך יש יותר שנקשר להמוגלובין. משתמשים במדד זה כמדד לסכרת. זה כלי מצוין לאפס מצב גלוקוז בדם וגם לוודא שהמטופל לא משקר. הגליקוזילציה היא לא הפיכה. אדם נורמלי לא סכרתי, האחוז של Hb A 1c צריך להיות אצל אדם סכרתי זה אמור להיות %/ מציין את המצב ב- 3 חודשים אחרונים. לפי האחוזים ניתן לנחש מהן רמות הגלוקוז שהיו בדם. רמות נורמליות הן סביב /11 מ"ג לדצ"ל )טבלה במצגת- רמות ) Hb A 1c המחלות של המוגלובין מתחלקים ל- 5 עיקריות: -Qualitative abnormalities בעיות באיכות ההמוגלובין לדג' אנמיה חרמשית. -Quantitative abnormalities מבחינה כמותית ההמוגלובין לא מיוצר בצורה נכונה. לדג' תלסמיות- אין בעיה של מוטציות אך האיזון בין כמות שרשרת האלפא והביתא אינה לא נכונה. אחד מהם לא מיוצר טוב..1.5 אנמיה חרמשית- התגלתה ב-/ 141. כתוצאה מפגם בהמוגלובין הצורה משתנה לדיסקית. שרשראות ההמוג' נתקעות אחת בשניה ויוצרות קרישי דם. דבר זה מוביל מיד לאספקת דם לקויה לחלקי הגוף- בעיקר איפה שיש כלי דם קטנים. מחלה זו היא תורשתית ומסמנים אותה כ.HbS מורשת בצורה רצסיבית- יש נשאים וחולים. הנשאים באופן כללי הם בריאים כי יש להם מספיק המוגלובין תקין בשביל לכפר על הבעיה. הבעיה קורית בעיקר במצבי חמצן קיצוניים. אנשים אלו צריכים להיות במעקב. -Sickle חרמש. יש אוכלוסיות שיש להם שכיחות גבוהה יותר של נשאות של אנמיה חרמשית כי הם היו באיזורים נגועים במלריה. בארה"ב 1:652 אנשים הוא נשא. היסטורית אנשים שהיו נשאים לאנמיה חרמשית היו מוגנים יותר מפני המחלה. 6

7 אחד מתופעות הלוואי של מלריה הוא הרס של כד"א ואנמיה עד מוות. באנמיה חרמשית היתוש אינו יכולה להתרבות בכדוריות בגלל שהן קטנות יותר ולכן הם לא יכלו להיות חולים. לאנשים אלו היה יתרון אבולוציוני מוכח. אנשים חולים- בעלי 5 גנים פגומים- היום כבר ניתן לחיות עם זה. בדר"כ מתגלה בשנת החיים הראשונה של התינוק. לתינוק יהיו הרבה זיהומים, כאבים בחזה- בגלל קשיי נשימה כי יש אספקת דם לקויה, כאבי ידיים ורגליים, אנמיה חריפה. אם לא מטפלים- מוות או סיבוכים קשים בכבד, ריאות, לב וטחול. אפשרויות לסיבוכים: כאבים- חוסר הגעה של דם. שב"ץ- חסימות עקב חוסר הגעה של חמצן ודם. פצעים ברגלים- מחזור דם איטי בעיות בעצמות- בדר"כ בגלל תהליכים דלקתיים וזיהומיים. צהבת- הרס כדוריות דם אדומות פירוט נוסף במצגת איך מטפלים? -Sickling crises אפיזודות של משברים במהלך המחלה. יכול לנבוע מכאבים עזים, חוסר עצום של דם עקב מחזור, כל התופעות הנ"ל צצות יחד בגלל גורמים סביבתיים. לא צפוי- הרבה פעמים כתוצאה מחסימה. כאבים מאוד חזקים מאפיינים את המשבר. מבחינה תזונתית ורפואית הם חייבים לקבל חו' פולית כדי לעזור להם לייצר עוד כלי דם. נותנים להם אנטיביוטיקה- פניצלין על מנת למנוע זיהומים, לשתות הרבה מים- לנקות את הפקקים ולגרום לזרימה יותר טובה, להמנע מטמפ' קיצונית של חום וקור- למניעה של כיווץ כלי דם, לנוח הרבה, לא להכנס לסטרס ולהיות תחת בקרה 1 השגחה. בנוסף, נותנים לאנשים אלו משככי כאבים ומנת דם נורמלית בהתאם לצורך )אם יש אנמיה חריפה(. מתן עירוי דם נפוץ מאוד בילדים- כאשר יש אנמיה, טחול מוגדל )מראה על הרס רב של כדוריות(. התרופה שנותנים לרובם היא קבוצה של חומרים שנקראת הידרוקסיאוריאה. תרופה ממשפחת נוגדי הסרטן. המכניזם מאחורי למה נותנים לא ברור. אצל חולי סרטן נותנים נגד התרבות תאים אך זו לא הסיבה היחידה. ככל הנראה כתוצאה מהתרופה הגוף מייצר המוגלובין עוברי- שהוא לא דפוק, וכך זה פותר חלקית את הבעיה כי יש להם המוגל' גמא שיכול לקשור חמצן המנגנון לא ברור! ניתן לעשות גם השתלת מח עצם. משתדלים לעשות זאת בילדים. רק ל- 11% מהילדים מוצאים תורם מתאים. הפתרון האולטימטיבי הוא ריפוי גני- הזרקה של הגן התקין- פתרון זה עדין לא בר ביצוע כי אנו לא יכולים להביא את הגן המהונדס למקום הנכון. ב/ 141 כמעט אף חולה לא שרד את שנתו הראשונה. ב-/// 5 - )אנטיביוטיקה, חו' פולית וכו'( רוב האנשים חיו כמעט עד גיל /2. איך מגלים? לאחר שכבר התחילו לתת את הטיפולים הנ"ל 7 אנמיה- אדם שאנמי בצורה קיצוני- המוגלובין 6-4 גרם לדצ"ל.

8 מסתכלים במיקרוסקופ ורואים את הכדוריות. -Reticulocytosis יש ייצור מוגבר של,RBC יהיו הרבה כדוריות צעירות מכיוון שמנסים לייצר עוד כדי להשלים את הפער. בדיקות סקר- -sickle solubility מבחן מסיסות. שילוב של המוגלובין עם תמיסה מחזרת. אם לאדם יש אנמיה חרמשית התמיסה תהיה עכורה, -DNA analysis בודקים אם יש נשאות או מחלה. אלקטרופורזיס- מריצים המוגלובין בג'ל. המטען של HBS שונה משל.HBA אם הוא נשא יהיו 5 בנדים בהרצה. במקרה של מחלה )HbS( יהיה קו אחד, ובמקרה של בריא יהיה קו אחד המקום אחר. תלסמיות- חוסר איזון בשרשראות הגלובין: במצב נורמלי אמור להיות %/2 שרשראות אלפא ו%/ 2 ביתא. באלפא תלסמיה יש מחסור בשרשראות אלפא ובביתא יש מחסור של ביתא. יש חפיפה בין אזורים שיש בין תלסמיות לבין מקומות שהיה בהן מלריה. נפוץ יחסית באיזורים של דרום אסיה, מזרח תיכון ואפריקה. אלפא תלסמיה- יש סוגים שונים כתלות בכמה אלפא יש. יש אנמיה, היא יכולה להיות בין אנמיה בינונית לחריפה. הגודל הממוצע של תא דם הוא יחסית נמוך MCV( נמוך(. ובמצב חמור- יכול לגרום למוות, לידת עובר מת או מוות בגיל מאוד צעיר. ביתא תלסמיה- בדר"כ מתגלה בשנה הראשונה לחיים. אנמיה מאוד חריפה, אם לא מטפלים נגמר במוות בדר"כ בעשור הראשון לחיים. ההערכה היא ש-/ 6/-1 מיליון אנשים בעולם הם נשאים של ביתא תלסמיה. לא באמת יודעים כמה אנשים. המדיניות הציבורית לגבי התלסמיות היא מניעה- לעשות בדיקות גנטיות, ולמנוע הריון. בדיקות: -Total RBC המספר הוא בדר"כ מספר לליטר. ]טווח נורמלי של תאים למיקרוליטר -2.5 נשים- הוא: 6 6 *2.2,1/ גברים- 2./-6.1 * ]1/ המטוקריט- מגיע באחוזים. Ht או HCT יש מקומות שנקרא גם -PCV- packed cell volume תאי דם אדומים מסך הדם. המוגלובין- HB/HGB.- גרם לליטר -Mean cell volume- MCV מבוטא בפמטוליטר לתא נפח ממוצע של תא דם אדום. מחושב כהמטוקריט 1 טוטל תאי דם אדומים -MCH-mean corpuscular hemoglobin מסה ממוצעת של המגלובין בכדורית מבוטא בגרם לתא -MCHC ריכוז )כמות לנפח( של המוגלובין. מבוטא כגרם לליטר -RDW רוחב ממוצע של כדורית אדומה. גודל ממוצע 6-1 מיקרומטר -Reticulocytes כמות תאי דם צעירים. יש ערכים שהם ערכים ישירים ( mesurement (direct כמו.HG,MCV,RBC תוצאות אחרות measurement( )indirect כמו.RDW,MCHC,MCH,HCT ויש כאלה שהם השלכות של 8

9 צורת הבדיקות היא אוטומטית. 1 שעובד על אורך גל, אחד שעובר על לייזר ואחד על מטען חשמלי. במכשיר יש צינור שרק כדורית אחת יכולה לעבור. במכשיר עובר גם זרם חשמלי. כל פעם שעוברת כדורית יש זרם מסויים בגלל הזרם החשמלי )כשלא עוברת כדורית יש זרם חשמלי אחר(- נוצר פיק. סופרים את הפיקים ורואים כמה כדוריות יש. הלייזר עובד באותה צורה. בלייזר אפשר לקבל גם ערכים לכמות ההמוגלובין )בגלל כמות האור בעוברת(. אפשרות נוספת היא למדוד להשתמש בהמיציטומטר. מכניסים טיפה של דם לתוך קופסא- בקופסא יש מלא משבצות שכל אחת מתאימה לכדורית אחת ואז מכפילים. למה זה מעניין אותנו? לדעת אם האדם נמצא במצב של אנמיה או לא. אנמיה- מחסור בברזל 1 המגלובין 1 כמות תאי דם אדומים. יכול לנבוע מסיבות רבות- טראומה, כוויות, הריון, הרס תאי דם אדומות, דימומים פנימיים או חיצוניים )מערכת העיכול(, מחסור בברזל, מחסור ב b12 או פולת, זיהום כרוני, בעיות מטבוליות, נזק של מח העצם. יכול להיות מצב גם של עליה בכד"א. מצב זה יכול להגרם מחוסר הגעה של דם לרקמות מסויימות- גורם לעליה בייצור, חוסר ספיקת לב- כי הלב לא מסוגל לספק את כל החמצן לכל הגוף, מחלות ריאה מסויימות- הגוף כמנגנון פיצוי מייצר עוד כדוריות אדומות שיעור 3 המחלה שהכי מקושרת לכד"א היא אנמיה. יכול להיות להסביר לנו ממה נובעת האנמיה. היא יכולה להיות מהרבה מאוד סוגים וכתלות מהמדדים שיוצאים זה המטוקריט- כמות כדוריות הדם האדומות מסך הדם. עושים צטרפוגה לבדיקה ומקבלים 3 שכבות. % הכדוריות מסך כל הנפח הוא ממד ההמטוקריט. ערכים תקינים: נשים- %/2./-/3./ גברים- 25%./-25./ -Blood smear משטח דם. לוקחים טיפה של דם ומורחים אותו על זכוכית נושא. בודקים בעיניים במיקרוסקופ ובודקים האם הכדוריות נראות תקינות. את משטח הדם ניתן לצבוע בצבעים שונים שנקשרים לגרעינים או לסוג דם ספציפי כדי לאבחן את סוגי התאים השונים ]המטוקסילין- צובע שחור 1 כחול, הטרוכומטין גרעיני צובע בכחול, אאוזין- צבע חומצי הצובע ציטופלזמות בגוונים שונים של ורוד- כתום[. כשמסתכלים במשטח יש כמה פרמטרים אליהם מתייחסים: גודל הכדורית )מיקרו, נורמלית או מאקרו(- הסיומת תהיה cytic וצבע )נורמו, היפו, היפר(- הסיומת תהיה.chromic במצגת- יש תמונות של כמה סוגים של משטחים. ישנם תאים צבועים. התאים הצבועים הם תאי דם לבנים- הם בעלי גרעין ולכן הם צבועים. -mcv- mean cell (corpuscular) volume הנפח הממוצע של כדורית דם אדומה. הערכים בפמטוליטר -12 ( /1(. הערכים הנורמלים הם בין fl ניתן להגיע גם בצורה חישובית: המטוקריט 1 ספירת כד"א. בהקשר זה יש מונח נוסף: red cell distribution width-rdw מונח זה מתאר מה טווח הסטיית תקן מהערך הממוצע. טווח הסטייה הנורמלי בגודל הוא לא נורמלים. לדג' % מהגודל. כאשר הפיזור הוא מעבר יש אוכלוסיה של תאי דם אדומים שהם מחלה בה המח עצם מייצר בכמויות גדולות תאי דם לא נורמלים. מצב כזה נקרא 9

10 .anisocytosis ערך זה יחד עם MCV חשוב גם כאינדיקטור כסיבה לבעיה של הפיזור הלא נורמלי )הסיבה לאנמיה( Mch- mean cell hemoglobin כמות ממוצעת של המוגלובין בכד"א. הערכים הם בפיקוגרמים ( /1( pg כמות ההמוגלובין הכללית 1 מספר כדוריות אדומות. טווח הנורמה- =MCH -Mchc-mean cell hemoglobin concentration כמות ההמוגלובין הכללית 1 כמות ההמטוקריט. הערכים הם ריכוז ולכן זה גר 1 דצ"ל. טווח הנורמה גר 1 דצ"ל. ]באנמיה מיקרוציטית- הכדוריות יהיו נורמוכרומיק, באנמיה חרמשית- היפרכרומיק ובאנמיה מיקרוציטית- היפוכרומיק[ אנמיה- ירידה סגניפיקנטית במסה של הכדוריות דם האדומות בגוף. אין שום יכולת מעשית לבדוק את מסת הכדוריות כי צריך לשקול ואפשר לעשות זאת רק ע"י בדיקות רדיואקטיביות ולכן כל המדדים נותנים אינדיקציה לא ישירה למסה של הכד"א. מוגדר גם כהמוגלובין מתחת ל- 15 גרם 1 דצ"ל או המטוקריט פחות מ-%/ 3 צריך להזהר באינטרפרטציה של תוצאות ההמטוקריט. לא אצל כולם ההמטוקריט נותן את התמונה האמיתית של מה שקורה אצל אותם אנשים. לדג' אדם שדימם- איבד הרבה דם ולכן היחס בין הכדוריות לסה"כ הוא עדיין תקין אבל חסר לו מלא כדוריות דם אדומות. אדם כזה הוא אנמי. יכול להיות מצב שבו עדיין יש כמות מספקת של כד"א אך ביחס לנפח הכללי זה נמוך בגלל שיש לו מלא נוזלים- יכול לקרות כתוצאה מעירוי נוזלים וכד'. תוצאות קיצוניות- חובה לבדוק שוב. המוגלובין- רוב הבדיקות הן אוטומטיות. בבדיקה זו מפוצצים את כד"א ההמוגלובין נקשר לכימיקל ציאניד וכתוצאה מכך יש שינוי בצבע התמיסה ולפי הצבע ניתן לדעת את הכמות. טווח הנורמה- גברים גר 1 דצ"ל, נשים גר' 1 דצ"ל. ילדים )שנתיים עד גיל ההתבגרות( גר 1 דצ"ל, תינוקות- 12-/1 גר' 1 דצ"ל. המוגלובין הוא הערך העיקרי המעיד על אנמיה. אם ערך ההמוגלובין הוא ב- ס 5 "ת נמוך מהממוצע של אותו גיל ומין האדם נחשב אוטומטית לאדם אנמי. רטיקולוציטים- תאי דם צעירים. בדר"כ מהווים כ- 1% מתאי הדם בגוף. מבשילים במח העצמות ולוקח להם בערך 52 מהשחרור לזרם הדם להפוך לבוגרות כלומר לאבד את הRNA הריבוזומלי שנמצאים בכדורית. אם נצבע את הכדורית בעודה צעירה יהיה סוג של רשת וכשהיא בוגרת היא חלקה. הבדיקה שבודקת את הרטיקולוציטים נקראת (RPI).reticulocye production index זה מגיע באחוזים. בעייתי באינטרפטציה כי יכול להסתיר הרבה בעיות. מהווה מדד לתפקוד מח עצם. יכול לתת אינדיקציה של דימום כי אז יש ייצור גבוהה של רטיקולוציטים כדי לפצות על האובדן. יכול להראות על חסר תזונתי, חוסר באריתרופואתין. רמות נורמליות של רטיקולוציטים הם 1.2%-2%./. היום יש RPI מתוקן. correction.rpi/maturation 11

11 ככל שיש ירידה בהמטוקריט אחוז ההשרדות של הרטיקולוציט עד שהוא הופך לבוגר עולה- מנגנון לפיצוי איבוד דם. כלומר ככל שהמטוקריט יותר נמוך כך הזמן שהרטיקולוציט נשאר בדם יותר ארוך ולכן יש צורך לקחת את זה בחשבון ולעשות תיקון לערך. ערך הנורמה הוא 1-5%. מתחת ל- 1 מצביע על ייצור נמוך של רטיקולוציטים )בעיה במח העצם 1 חוסר בנוטריינט(. מעל 5- מייצג מצב של דימום, איבוד מסיבי של דם וכתוצאה מכך כמנגנון פיצוי ייצור מוגבר של רטיקולוציטים במטרה לפצות על הכדוריות הדם האדומות. ישנם מדידות שונות שמכסות את אותם דברים או אומרים דברים דומים אך בסופו של דבר יש שילובים שונים שיכולים להסביר דברים שונים. באופן כללי ירידה ב- 5 סטיות תקן של המוגלובין זה אנמיה. בהמוגלובין נמוך יש לבדוק.MCV אופציה א'- אנמיה נורמוציטית //1-/1 MCV + כמות רטיקולציטים גבוהה דימום או אנמיה המוליטית. //1-/1 MCV + כמות רטוקולציטים נמוכה כתוצאה מ: מח העצם לא עובד או אנמיה על רקע של מחלות כרוניות או אנמיה המוליטית- כתוצאה מפגם גנטי או אימוני 1 קומבינציה של תרופות הגורמת לכדוריות הדם שנוצרות להתפוצץ מהר, להיות לא יציבות ולכן הספירה תהיה נמוכה. - - אופציה ב'- אנמיה מיקרוציטית )לא כ"כ ברור <MCV /1 + רמות פריטין נמוכות מעיד על חוסר ברזל אך צריך לבדוק למה. <MCV /1 + רמות פריטין נורמליות זה יכול להיות אנמיה על בסיס של מחלה כרונית למה( או מחלות גנטיות 1 אימוניות שקשורות לייצור כד"א. - - אופציה ג'- אנמיה מאקרוציטית 1//>MCV + רמות B12 ופולת נמוכות B12 ופולת הם קופקטורים לייצור דנ"א ולכן הכדורית גדולה, יש הרבה ציטופלסמה אך התא לא מתחלק ולכן הכדורית גדולה. ופולת נורמלים: + רמות B12 1//>MCV 1. יכול להיות בעיה בייצור מח עצם. 5. טיפול כימותרפי או אנטימיקרוביאלי שפוגע בייצור הדנ"א בכד"א - - באופן כללי, המטוקריט הולך עם המוגלובין. לסיכום 11

12 הסיבות הנפוצות לכל אחת מהאנמיות: מיקרוציטית- חוסר בברזל, תלסמיות, אנמיה ממחלות כרוניות )סיבה לא ידועה( נורמוציטית- מחלות כרוניות, תת תזונה של חלבונים ואנרגיה )כי חלק מהחלבונים שחשובים ליצור הכדוריות לא נמצאים(, מצבים של בעיות בכליות- אין אריתרופואטין )מבקר את ייצור הכד"א(, דימומים. מאקרוציטית- חוסר בb12, פולת, מחלות של מח העצם, כמותרפיה ומחלות כבד. סימפטומים של אנמיה: פטיג- חולשה וסחרחורות ירידה בכמות האנרגיה במאמץ גופני- נשימות יותר כבדות- פחות המוגלובין, פחות העברת חמצן לרקמות. כאב ראש אי סדירות של דופק הלב חיוורון כאבים בחזה התעלפויות שינוי בצבע הצואה- בגלל בילירובין ודימומים בעיות בלב ל"ד נמוך נשימה מהירה- במטרה להכניס יותר חמצן לגוף עור צהוב- צהבת, בילירובין, פירוק של כדוריות דם הגדלה של הטחול- בגלל יצור מוגבר של כדוריות. *אנמיה היא מחלה כרונית. )בגלל המחזור החודשי( בגלל מנגנוני הפיצוי אפשר להגיע לאנמיה חריפה ועדין לתפקד. נפוץ מאוד אצל נשים 12

13 האנמיה הנפוצה ביותר היא מיקרוציטית. הסיבות הנפוצות ביותר לאנמיה זו : עליה בכמות הברזל שהאדם צריך ואין צריכה מספקת, ירידה בצריכה ובספיגה. לדג' במצבים של גדילה, הריון, בעיות של כליות, איבוד ברזל כתוצאה מדימום, מחזור חודשי עוצמתי, יש מחלות שמייצרים כד"א בצורה מוגברת לדג' פוליצטמיה ורה. הטיפול הוא הקזת דם )phlebotomy( אך כתוצאה מכך יכול להיות שיהיה מחסור בבנית הכדוריות מחדש. כאשר יש ירידה בברזל יש צורך לצרוך יותר ברזל בדיאטה. כתוצאה ממחלות של חוסר ספיגה כמו קרוהן, מחלות מעי שונות לא נספג מספיק, גם בניתוחים שקשורים למע' העיכול או דלקות חריפות יש ירידה בספיגה. מושגים המעידים על רמות ברזל: -Serum ferritin מודד ברזל מאוכסן. -Serum iron כמות הברזל שמובל בגוף. הברזל שקשור לטרנספרין. -Total iron binding capacity TIBC כמה ברזל צריך בשביל לקשור את כל המקומות הפנויים של הטרנספרין הנמצא בדם. כלומר כמה טרנספרין יש בדם ברגע נתון. -Transferring saturation כמה טרנספרין קשור לברזל באותו רגע. -Serum folate -Serum vitamin B12 ברזל לעולם לא מסתובב חופשי. הוא מאוכסן עם פריטין והוא נע בדם ע"י טרנספרין ולכן פריטין וטרנספרין הם מדד למשק הברזל. אין לנו דרך ביולוגית להפטר מברזל כי אנחנו לא מעוניינים להפטר ממנה )יש מיחזור תמידי(. -FERRITIN מול' חלבונית מסיסה במים. כמויות מאוד קטנות שלה נמצאות בפלסמה. כמויות אלו הם בקורלציה ישירה לכמות הכללית המאוכסנת של ברזל. באדם ממוצע נורמלי בריא בדר"כ %/3 מסך הברזל שלו מאוכסן בצמוד לפריטין או המוסידרין )דרך נוספת לאכסון ברזל(. ר בו הפריטין נמצא במח העצמות, כבד, טחול ומעט מאוד בשרירים. הכמות הנורמלית של פריטין בדם הוא ננוגרם לליטר לגבר. //11-3 ננוגרם לליטר לאישה. -TRANSFERRIN טרנספרין קושר ומעביר ברזל ממקום למקום. 3% מחלבוני הפלסמה הם טרנספרין. כמות הטרנספרין תלויה בסטטוס התזונתי ובתפקודי הכבד כי שם הוא מיוצר. לא תמיד סינטזה מצביעה על משק הברזל אלא זה יכול להעיד על מצב הכבד. %/3 מסך מקומות הקשירה של טרנספרין יש בהם ברזל. כמות הטרנספרין משתנה בהתאם לסטטוס הברזל של אותו אדם. בדר"כ כאשר האדם הוא אנמי האדם ייצר יותר טרנספרין כמנגנון פיצוי ובמטרה לייעל את הספיגה וליעל את ההעברה של הברזל ממקום למקום. רוב הברזל שקשור לטרנספרין מקורו בברזל שעבר פירוק מכד"א ולא ברזל שבא מספיגה )%/5(. יש 2 מדדים שאומרים בדיוק אותו דבר מכיוונים שונים: טרנספרין,. transferring saturation,uibc,tibc ערכים נורמלים של טרנספרין- /5/2-36 מ"ג 1 דצ"ל )//1 מ"ל( שיעור 2 13

14 -total iron binding capacity -TIBC כמות הטרנספרין בגוף. במידה ולאדם יש בעיה בתפקודי כבד כמות הטרנספרין לא מייצגת את מצב האנמיה. במצב נורמלי, %/3 ממולק' הטרנספרין מכילים בתוכם ברזל. כפיצוי לברזל נמוך, הגוף מעלה את כמות הטרנספרין כדי לנסות לקשור אליו עוד ברזל. מודדים רמות טרנספרין ע"י הערכה קלורימטרית- מכניסים למבחנה עם דם ברזל בעודף שקשור לצבע. משנים את הPH של התמיסה וכתוצאה מכך הטרנספרין שקיים משחרר את הברזל שקשור אליו. הברזל שמשוחרר כולל הברזל הקיים נקשר לצבע ויוצר צבע כהה כתלות בכמה ברזל היה. מורידים את הPH חזרה במטרה לאפשר לטרנספרין לקשור את כל הברזל שהוא יכול. הברזל שנמצא בתמיסה עוזב את הצבע ועובר לטרנספרין. בגלל שהתנאים הם אופיטמליים מבחינת הברזל, הטרנספרין קושר את כל כמות הברזל האפשרי וכתוצאה מכך הצבע דוהה. ההפרש בבהירות הצבע בין ההתחלה והסוף הוא המאפשר לדעת כמה טרנספרין יש. הTIBC הולך לכיוון הפוך מרמות הברזל. במצבים של זיהומים הרבה פעמים כמויות הטרנספרין יורדות וגם כמות הברזל הקשור יורדת. במצב שבו הכבד לא עובד כל הטרנספרין קשור ע"י ברזל כי אין כמעט טרנספרין. ובמצב של מחסור בברזל יש הרבה טרנספרין כדי להעלות את כמות הקשירה. -unsaturated iron binding capacity -UIBC כמות הטרנספרין שלא קשור לברזל. מחושב ע"י TIBC- IRON=UIBC -Transferring saturation אחוז הרוויה של טרנספרין ע"י ברזל. החישוב: בדר"כ רמות גבוהות של,TIBC,UIBC טרנספרין- מעידות על מחסור בברזל )אחוז סטורציה יהיה נמוך(. נמוכות שלהם מעידות בדר"כ על הדבר ההפוך- עודף ברזל )אחוז סטורציה גבוה(. רמות עודף ברזל יכול לקרות ב- 5 מצבים: עירוי דם ומע' סרטנית בייצור כדוריות דם אדומות- הגוף מייצר אותם בעודף %רוויה גבוה. % רוויה עובד בדיוק הפוך לUIBC, TIBC וטרנספרין ומתאים לרמות ברזל )קצת ברזל קצת % רוויה(. בדיקת ברזל בסרום- (SI) -serum iron בודק את רמת הברזל הקשור לטרנספרין. בדומה לTIBC נמדד כאשר מוסיפים תמיסה עם PH נמוך הגורם לברזל להשתחרר מהטרנספרין ולהפוך ממצב פריק לפרוס. הפרוס עובר אינטראקציה עם פרוזין ויוצר צבע ויולט הנמדד בספקטרופוטומטר. הבליעה היא ביחס ישר לריכוז סרום הברזל. ערכים תקינים של ברזל: גברים- 1/2-/2 מק"ג 1 דצ"ל או מיקרומול 1 ליטר. נשים- /12-/2 מק"ג 1 דצ"ל או / מיקרומול 1 ליטר. ילדים- /15-/2 מק"ג 1 דצ"ל או מיקרומול 1 ליטר. באנמיה ממחסור בברזל בדר"כ נראה- ברזל נמוך, -TIBC גבוה, -UIBC גבוה, % רוויה- נמוך, פריטין- נמוך )כי אין ברזל במאגרים(. 14

15 תהליך של אנמיה מחוסר בברזל הוא תהליך. מהר ויש כאלה שלאט. בדר"כ זה כרוני. התופעה הולכת ומחמירה ויש מדדים שמחמירים -Poikilocytosis פילוציטוזיס- שונות רבה בגודל ובצורה של הכדוריות. שקופית במצגת מראה הידרדרות במדדים שמהלך אנמיה של חוסר ברזל. בסוף הכדורית גם חיוורת- היפוכרומיה. אנמיה מאקרוציטית/ מגלובלסטית: אנמיה זו קורית מבעיה של סינטזה לא טובה של.DNA בדר"כ משפיע התאים הללו הם בדר"כ התאים ההמטופואטים )מע' הדם( ומע' העיכול. על סוגי תאים שמתחלקים בצורה מהירה. במצב זה בגלל המחסור במרכיבים חיוניים לסינטזת DNA כל התהליכים הם מאוד איטיים ולכן נוצר חוסר איזון ביצור הציטוזול ל- 5 תאי הבת המתחלקים לבין הדנ"א ולכן התא הרבה יותר גדול מתא ממוצע. התאים הללו הם יחסית פחות יציבים ולכן גם נהרסים יותר מהר במחזור הדם. בשלבים ראשונים מח העצם מנסה לכפות ע"י יצור מוגבר אך בגלל ההרס המוגבר כמות כדוריות הדם האדומות בדר"כ נוטה לרדת. )יש יותר הרס מייצור של כדוריות חדשות(. 5 הסיבות העיקריות לאנמיה מסוג זה הן מחסור בb12 ופולאת. הסיבות למחסור בb12 : צריכה לא מספקת ספיגה לא טובה מקור מזון לא זמין לויטמין. B12 דורש חומצה בקיבה כדי להספג- אצל מבוגרים יש ירידה בחומצה המופרשת ולכן גם הספיגה יורדת. מצב זה נקרא- gastric achlorhydria ניתוחים במע' העיכול שמורידים חלק מהקיבה- -partial gastrectomy יש פחות חומצה וזה פוגע בספיגה. תרופות שמורידות את כמות החומצה- כמו באולקוס, נותנים תרופות שמשנות את הPH בקיבה על מנת להקל על הכאב מחלה תורשתית 1 פגם גנטי בIF ואז אין ספיגה בעיות באיליום )מקום הספיגה של B12( מחלה אוטואימונית- -pernicious anemia המע' האימונית תוקפת את תאי המעי ואת התאים המפרישים.IF הטיפול הוא זריקות קבועות של B12 לדם. הסיבות למחסור בפולת: צריכה לא מספקת בדיאטה אלכוהוליסטים תינוקות וילדים בגיל ההתבגרות- כתוצאה מתזונה לא מאוזנת. 15

16 הגוף דורש צריכה מוגברת של פולת ולא מספקים לו- הריון, בגרות, מחלות סרטניות, מצבים בהם יש יצירה מוגברת של תאי דם )כמו אנמיה המוליטית כרונית- הרס מוגבר של כדוריות אדומות( חוסר ספיגה של פולת- מבוגרים קרוהן העדר IF )IF( מסלול הספיגה של b12- הולך לקיבה ובעזרת חומצה עובר את כל מע' העיכול עד לאיליום ששם הוא נספג יחד עם.IF קשה מאוד לדעת מה הסיבה של מאקרוציטית. B12 )קובלאמין( נמצא במוצרי חלב ובשר. נספג באיליום ע"י IF המופרש מהתאים הפריטלים בקיבה. בפלסמה הוא מובל ע"י טראנסקובלאמין. מאגרי B12 בגוף נמצאים בעיקר בכבד אך גם ברקמות אחרות. בדר"כ המאגרים הם יחסית גדולים- אצל אדם בריא מאגרים המספיקים ל- 5-2 שנים. צריך להיות במחסור הרבה זמן בשביל להפטר מהמאגרים. פולת, בדומה לb12,גם נאגר בכבד ובודקים את המאגרים שלו ב- 5 בדיקות ביוכימיות: -Rbc folate levels כמות הפולת בכדוריות הדם האדומות- מעיד לגבי המאגרים. -Serum folate levels משקף את הצריכה יותר מאשר המאגרים. מה עבר ממערכת העיכול לדם..1.5 מבחינת B12- ניתן לבדוק בכמה דרכים: Serum -הכמות vitamin B12 בסרום. ובודקים האם יש בעיה בIF. IF ובלי IF עם בשימוש היום(- נותנים לאדם B12 )פחות schilling test הבדיקה היא מעייפת ולוקחת הרבה זמן ולכן לא משתמשים בה. -Serum transcobalamin 2 levels בודקים את רמות החלבון הנושא B12 בדם. נעשה לעתים רחוקות. -Urinary methylmalonic acid excretion בודקים לעתים רחוקות. -Plasma homocysteine level במחסור B12 ופולת תהיה עליה בהומוציסטאין- סובסטרט של תגובה התלויה בb12 ובפולת. methylmalonic acid משמש קו פקטור ב- 5 תגובות ביוכימיות: הפיכת הומוציסטאין למתיונין והפיכת B12 לסוקסיניל.COA במידה ואין B12 ופולת כמות הסובסטרט תעלה. לכן בודקים את הצטברות הסובסטרטים הומוציסטאין ומטילמלנואיק אסיד. ערכי B12 נורמליים-.5//-4//pg/ml האינטרפרטציה של התוצאות בעייתי כיוון: ערכי פולת נמוכים יכולים לגרום לתוצאות נמוכות בb12 למרות שאין מחסור בb12. בנשים בהריון עלול להראות נמוך

17 3. עולה במצבים שבהם יש פרוליפרציה של תאים במח העצם בגלל מחלה של העצם. לכן בדר"כ מוסיפים בדיקת הומוציסטאין. ערכי פולת- בדיקת -RBC FOLATE מייצגת מאגרים. גם כאן לפעמים הבדיקה יוצאת נמוכה בגלל מחסור ב- B12 למרות שאין מחסור בפולת. יכול לצאת גבוה בעקבות עליה בייצור הכדוריות דם )מחלה של מח העצם למשל(. בדיקת -serum folate מעידה על הצריכה. ערכים נורמליים- לסרום פולת-.deficient<3.7 ng/ml,indeterminate ng/ml,normal >4 ng/ml ל rbc.deficient<149 ng/ml,indeterminate ng/ml,normal ng/ml -folate תיאור מקרה 1: גבר בן 62 מתלונן על סחרחורת, עייפות ב- 3 החודשים האחרונים. 1/-HB )נמוך(, -MCV 64 )נמוך(, -TIBC /4 )גבוה(, פולת- תקין, פריטין- 6 )נמוך(, B12 בסרום- תקין, סרום פולת- נמוך. במשטח דם- היפוכרומיה וכדורית מיקרוציטית. כנראה שיש לו אנמיה של חוסר ברזל. צריך לבדוק למה יש חוסר בברזל: דימום פנימי, סרטן, חוסר תזונתי. תיאור מקרה 2: אישה בת 55 בריאה בדר"כ מגיעה לבדיקה שגרתית. -HB נמוך, -MCV נמוך, רטיקולוציטים- גבוה, ערכי ברזל תקינים. משטח דם: מיקרוציטית והיפו כרומי. B12 ופולת- תקין. -HBA 2 אחת מהשרשאות של ההמוגלובין מיוצרת יותר מהשניה. באיסוף מידע- אחיין של המטופלת מקבל עירוי דם. הערכים מצביעים על אנמיה מיקרוציטית, אך אין מחסור בברזל, פולת וb12. במקרה זה הכי סביר זה מחלה תורשתית- תלסמיה. תיאור מקרה 3: אישה בת 61 סובלת מעייפות ב- 3 חודשים האחרונים. המוגלובין נמוך, -MCV גבוה. אנמיה מאקרוציטית. RBC -FOLATE נמוך, סרום B12- נמוך, סרום פולת- תקין, רטיקולוציטים- נמוך. מידע נוסף: איבדה 2.2 ק"ג בשלושה חודשים האחרונים, יש לה סחרחורות, הדודה מקבלת זריקה חודשית לטיפול באנמיה. pernicious anemia האנמיה כנראה קשורה בחוסר B12 ופולאט. סביר להניח שבגלל הפוגעת בIF )מחלה תורשתית- בגלל הדודה( שיעור 2 כדוריות דם לבנות: 17

18 כמו שאמרנו הדם מתחלק לפלסמה, שכבה של תאי דם לבנים וטסיות ושכבה של כדוריות אדומות. בשכבה האמצעית של הלבנות והטסיות יש 1% מהנפח. מע' כדוריות הדם הלבנות מטרתה להלחם בפולשים מסוגים שונים ובמחלות הקשורות לרגישות הגוף לגורמים מסויימים כמו אלרגיות. הכדוריות הלבנות מחולקות לגרנולוציטים ואגרנולוציטים. )כאלה המכילים גרעינים וכאלה שלא(. הגרנולוציטים יש 3 סוגי תאים: בקבוצת נויטרופילים- %//-/6 אזונופילים- 5-2% בזופילים- 2-1%./ מעבר לתפקיד השונה שיש להם מבחינה ביולוגית גם מבחינה מורפולוגית הם נראים שונים- ניתן להבחין ביניהם בגלל הגרעין שלהם. אגרונולוציטים- 5 קבוצות עיקריות: לימפוציטים- 52%-/5 מונוציטים- 3-1%..1.5 האחוזים חשובים כי שינוי בריאותי יביא לשינוי באחוזים שלהם סוגי הבדיקות: -Total white cells עליה או ירידה מהנורמה )////1-//22( יכולה להצביע על בעיה. סוגי התת קבוצות מופיעים כאחוזים. הטוטל יכול להופיע כמיקרו ליטר של דם או כמספר אבסלוטי. הבדיקה של כל תתי בספירה זו אנו יכולים לקבל ספירה.differentiated האוכלוסיות כמעט תמיד תופיע באחוזים ותקרא נורמלית, נמוכה או גבוהה. במצב של ספירה גבוהה- נקרא לויקוציטוזיס. אצל אדם נורמלי נובע מתגובה לפולש זר לגוף, סטרס וטראומה. במצב של ספירה נמוכה- נקרא לויקופניה או לויקוציטופנאה- בדר"כ נובע מזיהום או מסוג מסויים של סרטן. במקרים יש חריגה אז צריך לעשות differential כדי לקבל כיוון. -Bands/stabs נויטרופילים צעירים שלא הבשילו עדיין והגיבו לתגובה אימונית. התאים הראשונים הם נויטרופילים אך הם מאוד צעירים מכיוון שהם נוצרו עכשיו בגלל הבעיה. בדר"כ כאשר נראה עליה בבנד זה אומר שתפסנו זיהום בשלבים מאוד מוקדמים. בשלבים הראשונים הטוטל עדין לא יעלה מכיוון שהזיהום ממש בהתחלה. 5 הWBC במח העצם מיוצרים בתגובה לפתוגן 1 גורם זר. העליה היא ביחס לחומרת התגובה. בהקשר זה יש מושגים: 18

19 -Shift to the right פעם התוצאות היו רשומות בטבלאות ולכן מושג זה אמר שיש עליה בנתונים הנמצאים בצד ימין. מצב זו הוא יותר נדיר ומעיד על עליה של תאים בוגרים במערכת. -Shift to the left מעיד על עליה בתאים צעירים, בבנדים..1.5 עליה ב- WBC מעל ///,/1 בדר"כ מעיד על עליה באחד מ- 2 שם עם סיומת של לויקטציטוזיס. סוגי הכדוריות הלבנות. לכל עליה בסוג מסוים יש נויטרופילים- )נטרופיליק לויקוציטוזיס= נויטרופיליה( % מסך התאים הלבנים נקראים גם (PMN) polymormhonuclear בגלל שהם בעלי צורות שונות. הם משחקים תפקיד חשוב בחיסול בקטריות. קו ההגנה הראשון. בעלי תפקיד של פגוציטים, הורגים בקטריה, גם מונעים התרבות וגם מונעים יצירת אנדוטוקסינים(. חיים /2-1 שעות בדם ואז עוברים לרקמה למספר ימים. בדר"כ מגיע למקום הזיהום מאוד מהר, מפרישים NET וסופר אוקסיד שהופך לחו' היפוכלורוס 1 כלור. איאוזנופילים- 5-2% מסך תאי הדם הלבנים. יש להם גרעין מאוד ברור שמחולק ל- 5 חלקים שבדר"כ קשורים לאלרגיות, זיהומים ונוכחות של פרזיטים. לא תמיד נמצאים בכלי הדם. הם עוברים למקום הזיהום. נמצאים בכמות גדולה במע' העיכול. חלק מהקומפלקס של אנטיגן- נוגדן. )יותר ספציפי, קו הגנה שני(. המצבים העיקריים שמוצאים עליה בהם: אלרגיות, אסטמה, תגובה לתרופות )סולפונמיד, אריתרומצין(, hay fever )קדחת השחת- מצב שבין אסטמה לאלרגיה, נובע בדר"כ מעצים 1 פרחים מסויימים(, זיהום של פרזיט, שחפת, מחלה אוטואימונית. המצבים בהם רואים ירידה: אנמיה א-פלסטית, זיהומים ספציפיים, סטרס, סוגים מסויימים של תרופות) ASA, אמפוטריצין B, גלוקוקורטיקואידים, הידרוקורטיזון, אינטרפרון, ניאצין, פרדניסון(. בזופילים- 3%./-1/./ מספירת הדם, מעט מאוד. יש גרעין שבדר"כ נראה חיוור והוא מוסתר ע"י נוכחות של גרנולות. הם משחררים היסטמין המעלה זרימת דם ברקמה והפרין המונע קרישת דם. עליה מופיעה בהרבה מאוד סוגים של דלקות בדר"כ כאלה הקשורים למע' האלרגית, נכנסים לפעולה בשלב ההחלמה. נמצאים בכמויות גדולות בזיהומים בעור 1 בזיהומים מקרציות. עליה בבזופילים- דלקות, אלרגיות, פרזיטים על העור, זיהומים ויראלים, מחלות אינפלמטוריות של מעי העיכול, עולה אחרי הקרנות, כימותרפיה. המצבים בהם רואים ירידה: אינפקציה בשלב האקוטי שלה- סטרס מקס', לאחר טיפול בסטרואידים לטווח ארוך. מונוציטים- מהווים %/-3 מסך תאי הדם הלבנים. התאים הכי גדולים. הציטופלסמה שלהם יחסית בהירה מאוד והם בדר"כ עוברים שפעול לעבור למאקרופאג' םי שהתהליך העיקרי של המאקרופאג'ים הוא פאגוציטוזיס )גם לפתוגנים אך גם לנויטרופילים מתים ושאריות אחרות של תאים מתים(. בדומה ללימפוציטים, המונוציטים גם הם מציגים אנטיגנים כדי לשפעל את מע' החיסון. נמצאים במחזור הדם בדר"כ 1-3 ימים ולאחר מכן עובר לרקמה שבה יש את הזיהום והופך למאקרופאג'. נקראים גם המשאית זבל מכיוון שהם מעכלים את השאריות שנוצרו במיקום הזיהום. לוקח לו /-2 ימים לעלות, מופיעים בקו הגנה שני לאחר הנויטרופילים ומשחררים אינטרפרון שהוא חומר אנטיוירלי. עליה במונוציטים מתרחשת בזיהום, מחלות אוטואימונית, מונונוקליאוזיס- מחלת הנשיקה, זיהום 19

20 בקטריאלי, פרזיטים, לאחר טרואמה ניתוחית, אולסרטיב קוליטיס 1 צליאק, זאבת. הרמות שלהם יורדות בכימותרפיה, זיהום מאוד כבד שהגוף כבר לא מסוגל לטפל בו וב- HIV. לימפוציטים- מהווים %/52-2 מסך התאים הלבנים. מגיעים בגדלים שונים. נלחמים בסרטן, וירוסים ואנטיגנים שונים. הם מציגים אנטיגן ומאקטבים תאים של מע' החיסון. בנוסף הם מהווים חלק מהזיכרון החיסוני. חיים בין //3-//1 ימים במחזור הדם. מיוצרים במח העצם, אך בעיקר בבלוטות לימפה ובטימוס. נקראים T cell כי הם מיוצרים בעיקר בטימוס. תאים אלה הם חלק מהתגובה הדורשת תא מתווך כדי להפעיל את המע' האימונית. מחלקים אותם לפי זה שהם מציגים רצפטורים מסויימים על פני השטח. יש 2 סוגים של תאי T שלכל אחד יש תפקיד אחר במע' האימונית. הלימפוציטים מחולקים בעיקר ל- 3 קבוצות: T- cell מחולקים ל- 5 קבוצות עיקריות: -helper t cell מסומנים כ- CD4 + כי מציגים חלבון זה על פני השטח. a. -cytotoxic Tcell מסומנים ע"י +CD8 כי מציגים גליקופרוטאין זה על פני השטח. b..1 1:5 TC;TH תאי הT קושרים את האנטיגן שנמצא על פני השטח של הגורם הזר. בדר"כ היחס בין של הוא בהתאמה. - B CELL כל תא B מייצר נוגדן אחר, מסוגלים לקשור אנטיגנים מסיסים -natural killer עולים בעיקר כתגובה לתא סרטני במסה מסויימת וכאשר יש תאים המופעלים ע"י וירוסים..5.3 טסיות- ה- 2 מאוד קטנים, הנפח שלהם בדם מאוד קטן. מחזיקים מעמד 21 4 ימים ואז נהרסים. יש להם צורה אובלית. מהווים תפקיד חשוב בקרישת דם. הטסיות מיוצרות במח עצם מתא מגהקריוציסט=מגהציטובלסט שהוא תא מוצא לרב התאים במער' הדם. יצירת הטסיות מהמגהבלאס בדר"כ מבוקרת ע"י הורמון שנקרא טרומבופיוטין המיוצר ע"י הכבד והכליות. מכל תא אחד של מגה קריוציט מיוצרים בין ///,/1-///2 טסיות דם. הטווח הנורמלי הוא בין -/ //2* /1 לליטר דם. בגלל האורך חיים הקצר בסביבות ה- /1 טסיות מיוצרים אצל אדם מידי יום. מבערך היום היא נהיית זקנה וביום ה- 4 ומשוחררות כשצריך. בערך היא עוברת לטחול או לכבד ושם היא נהרסת. טסיות נאגרות בטחול בחלק מהבדיקות נראה blast cells שהם מגהציטובלסטים 1 מגה קריוציטים )אותו דבר( שהם התאים הראשוניים הנמצאים במח העצמות שמהם מתפתחים כל סוגי הכדוריות. להיות במח העצם(. בדר"כ לא אמורים לראות אותם בדם )הם אמורים במצבים מסויימים הם אמורים להיות בכמויות מאוד קטנות לדג' באנמיה חריפה מאוד כאשר הגוף חייב לפצות על המחסור מתפלקות כמה תאים כאלה לדם. ניתן לראות אותם בבדיקה של מח עצם. כמות הבלסטים באופן נורמלי צריכה להיות בערך 2% מסך התאים הנמצאים במח העצם. במצב של % גבוה יותר זה מצביע על סוג של )ולא מבשילים(. בעיה במח העצם בדר"כ לוקמיה- נראה גידול רב של מגהלובלסטים, והם נאגרים במח העצם תפקיד הטסיות הוא לייצר הומיאוסטאזיס של קרישיות במע' הדם. מטרת הגוף הוא שיווי משקל. הוא יוצר קרישי דם כשכלי דם נפגעים אך הוא גם מפרק אותם. )אומגה 3 מעלה את הגורמים האנטי קרישיים(. מטרת ההומיאוסטאזיס:

21 למנוע איבוד דם לעצור דימום למנוע טרומבוזיס- פקקת התגובה של הטסיות מתחלקת ל- 3 : הומיאוסטזיס ראשוני קואגולציה פיברינוליזיס בכולם משתתפים כלי דם, טסיות, גורמים בפלזמה שעוזרים. באופן רגיל, כשהאנדותל במצב מושלם הוא מייצר חומר הנקרא פרוסטציקלינים )פרוסטגלנדינים מאומגה 6 מונע ה( בתהליך ביוכימי אגרגציה של טסיות. כשהרקמה נפצעת, מתחיל התהליך הראשוני של ההומיאוסטאזי ( primary )haemostasis נחשף קולגן )רקמת חיבור( למה שזז בדם, כתוצאה מכך הוא קושר אליו את טסיות הדם ומתחיל לאקטב אותם. במצב זה היא מאבדת את הצורה המקורית שלה ומייצרת חומרים ביולוגים הגורמים לטסיות נוספות להגיע למקום כדי לסתום את החור. אחד החלבונים שנמצאים בקולגן החשוף ובטסיות נקרא vonwillebrand (vwf).factor המפגש בין הטסית לפקטור גורם אקטיבציה של הטסיות- היצמדות לקולגן, שינוי צורה, שחרור תוכן הטסית TXA2( )ADP, המושך טסיות נוספות,גורם לאגרגציה ומצר כלי דם שלבסוף יוצר פקק. ישנם אנשים עם מחלה גנטית שאין להם את חלבון ה- vwf, אין להם את הפקטור המאקטב, מחלה אוטוזומלית דומיננטית מורשת, והשכיחות באוכלוסיה היא.1:1//// לאנשים אלו יהיה בעיות בקרישת דם. הפקטור מיוצר בתאי אנדותל וגם במגהקריוציטים והוא מייצר אגרגטים של החלבון. 1 התפקידים מלבד הקשירה של טסיות הדם הוא לייצב את פקטור 1. לפקטור 1 אורך חיים קצר אך כאשר הוא קשור לVWF הוא מייצב אותו ומאריך את החיים של פקטור ולכן 1. הטסיות כדי לייצר את הפקק. לאנשים עם המחלה הזו יהיה גם בעיה עם פקטור.1 :Secondary haemostasis והוא איטי תפקיד הVWF לעשות הוא גשר של הפעלת הרצף של הפקטורים החלבונים המביאים לקואגולציה. הפקטורים מחולקים ל- 5 מסלולים- )- intrinsic pathway מסלול נכנס, קורה בטסית(, externic pathway )מסלול יוצא, קורה ברקמה(. חלק מהמסלול המוביל לקואגולציה הוא משותף למסלול האינטרינזיק והאקסטרניק. המסלול האינטרינזיק הוא יותר מאוקטב ע"י גורם זר הנמצא בשטח הפגום )קולגן או חומר אחר(. האקסטרניק מופעל ע"י פקטור המשוחרר מהרקמה הפגומה factor(.)tissue כאשר המסלול הוא שחלבון מאקטב את החלבון הבא וכו'. המסלול האינטרינזיק מתחיל ע"י שפעול של פקטור 15 ע"י הגורם שנמצא ברקמה 15 פקטור פעיל+קלציום שפעול פקטור, 11 בנוכחות קלציום פקטור 4 פקטור 4 +פקטור 1 +קלציום מאקטבים פקטור /1 לאקטיבי שזה השלב המאוחד בין 5 המסלולים. /+3./ 3 אקסטרניק- פקטור מהרקמה הפגועה-( factor =)tissue פקטור מאקטב פקטור גורמים לאקטיבציה של פקטור /1 שהוא המשותף ל- 5 המסלולים. 21

22 פקטור /1 עובר לאקטיבי ומאקטב את פרוטרומבין לטרומבין. טרומבין שיש לו כמה תפקידים שהעיקרי ביניהם הוא להפוך את פיברינוגן לפיברין ובמקביל לאקטב את פקטור 13 שבנוכחות קלציום הופך פיברין לרשת של פיברין שמתיישבת על כל הטסיות. במעבדה יש אפשרות לאקטב כל מסלול בנפרד. אותם. במציאות הם עובדים בשילוב אחד עם השני וקשה להפריד בשלב מסויים צריך לפרק את הפקק )בנוי מטסיות, פיברין, תאי דם לבנים, אדומים, נויטרופיל שנתקע שם( ולכן משוחררים מהרקמה המשוקמת חומרים שעושים טריגר לפקק להתפרק. תהליך זה נקרא פיברונולוזיס )פירוק פיברין(- פירוק הרשת ועיכול החומרים. ההמסה של כל הפקק קשור לטרומבין מכיוון שהוא מאקטב פלסמין )בנוסף לכך שהופך פיברינוגן לפיברין הוא גם מאקטב את הפלסמין( שגורם לפירוק הפיברין לפרגמנטים. חלק מההמסה של הקריש לא קשורה רק לפלסמין אלא גם לפרוטאין =APC( C פקטור 2- עוזר לפקטור /1 לאקטב פרוטרומבין(. טרומבין יוצר גם קומפלקס של טרומבין וטרומבומודולין )משוחרר ע"י הרקמה הפגועה(. כשהם בקומפלקס, חלבון שנמצא בדם- פרוטאין C עובר אקטיבציה והופך להיות APC )אקטיבייטד פרוטאין C(. APC נקשר לפקטור 2 ו- 1 ועושה להם דה-אקטיבציה ולכן תהליך הקואגולציה נפסק. יש 5 סוגים של מחסור בחלבון C שכתוצאה מהם יש עליה בסיכון לטרומבוזיס: אין בכלל חלבון C ולכן יש עליה בפקטור 2 ו- 1. C( נקשר חלבון )אליו S לא מסוגל לעבור אינטראקציה עם חלבון APC שיעור 6 הבדיקות לקרישיות דם )ברוב המקומות משתמשים רק ב- 3 האחרונים(: -Platelet count= trombocytes count 22/,/// -52/,/// יש הרבה או מעט. Peripheral smear Platelet aggregation Bleeding time Pt Aptt Tt הטסיות קטנות יותר מכל שאר תאי הדם. ערך רגיל הוא 3 טסיות לממ. אורך החיים שלהם 4-15 ימים. עושים את הבדיקה הזו כדי לדעת האם בעיה בטסיות=.thrombocytopathy רמת טסיות נמוכה נקראת טרומבוציטופנאה והיא יכולה לנבוע ממחסור בb12 ופולת, בעיות גנטיות ועוד. עליה בכמות הטסיות נקראת טרומבוציטוזיס והיא נובעת מסרטן, שניוני לעליה ביצירה של,RBC זיהום, דימום. 22

23 מלבד ספירת טסיות בודקים גם.mean platlets volume -MPV הטווח הוא יותר. לכן ערך גבוה במדד זה ייצור של טסיות חדשות. בין.7-11fl טסיות צעירות הן גדולות יש מספר שיטות לבדיקת זמן קרישה. -Whole blood clotting time בדר"כ לא עושים. באופן כללי אם נשים דם במבחנת זכוכית הוא אמור תוך כמה דקות להקרש. יש סטנדרט של 2-12 דקות )לא זז(. אם הזמן מתארך מעבר ל- 12 דקות יש בעיה של קרישה. אם הזמן הוא פחות מ- 2 דקות יכול להיות שיש בעיה של עודף קרישה. ישנם עוד 5 בדיקות על אותו עיקרון: bleeding time ivy method ו-.bleeding time duke method בשיטה הראשונה שמים חוסם עורקים בזרוע ודוקרים בכמה מקומות זמן תקין לקרישה 5-4 דקות. השיטה השניה היא לפצוע את תנוך האוזן ולראות מתי הדימום נעצר. זמן רגיל הוא בין 1-3 דקות. 5 שיטות אלו הם פרימיטיביות ולא עושים אותם. עשירה בטסיות ועושים קריאה בספקטרופוטומטר. מכניסים פקטור הטסיות אמורות להתרכז יחד לאגרגטים. לפי מעבר האור יודעים מה -Platelet aggregation לוקחים פלסמה אגריגציה ובודקים שוב בספקטרופוטומטר. קצב האגרגציה של טסיות הדם. חומרים הגורמים לאגרגציה- -ADP נמצא באופן נורמלי בטסיות, ריסטוצטין- בשימוש(, אפינפרין, קולגן, חו' ארכידונית )נועד לזיהוי דפקטים של אספירין(. חומר אנטיביוטי הגורם לקרישה )לא בדיקות יותר ספציפיות- איפה הבעיה? במסלול האינרינזי, במסלול האקסטרינזי, במסלול המשותף. במסלול האינטרינזי- מעורבים גורמים הנמצאים בטסיות- קולגן,,prekallikrein פקטור 15,6,2,1. במסלול האקסטרינזי מעורבים גורמים הנמצאים ברקמה- טרומבופלסטין )פקטור שמפעיל את פקטור /( ופקטור /. 5 )פרוטרומבין(, 1 )פיברינוגן(. במסלול המשותף- פקטור /1, 2, -protrombin time -Pt בודק טרומבופלסטין )אקסטרינזי(..partial tromboplasmin time -PTT -thrombin time -TT מסלול משותף. -Protrombin time טווח נורמלי שניות. לוקחים דם מאדם שחושבים שיש לו בעיה. מפרידים את הפלסמה מהטסיות ומכניסים לתוך המבחנה טרומבופלסטין )פקטור ברקמה שמפעיל את פקטור /(, פוספוליפידים וקלציום כי הם עוזרים להפעיל את המסלול האקסטרינזי. בודקים כמה זמן לוקח שיווצר קריש. תהליך זה הוא מאוד מהיר וקצר. בדיקה זו היא הכי רגישה מכל הבדיקות ובודקת בעיקר אם פקטור / הוא פעיל או לא. אם נקבל תוצאות נמוכות או גבוהות מדי ניגש לבדוק את פקטור /. פקטור / אקטיבי מפעיל ישר את פקטור /1 ולכן זה מדד גם למסלול המשותף- פקטור /1, 2, פרוטרומבין )פקטור 5(, פיברינוגן. 23

24 מה שיכול לגרום לבעיה בפקטור / הוא מחסור בויטמין K. ויטמין K הוא קופקטור בסינטזה של ייצור פקטור 5 פעיל )פרוטרומבין(, פקטור / ופקטור /1. בנוסף, בעיות בכבד גם הם יכולות לגרום לבעיות בפקטורים הנ"ל מכיוון ששם הם מיוצרים. לאנשים שלוקחים מדללי דם כמו ופרין המתחרים עם ויטמין K גם יכול להיות בעיה בקרישה. -APTT1Ptt- partial tromboplastin time בגלל שיש יותר פקטורים שצריכים להיות מאוקטבים זמן התגובה צריך להיות בין שניות. גם כאן לוקחים פלסמה עם טסיות אך מכניסים פקטור שמשוחרר מהטסית הפגומה kaolin( או,)cephalin קלציום, פוספוליפידים ובודקים את זמן התהוות הקריש. אם יש בעיה זה מוביל ככל הנראה לבעיה בפקטור 15,11,1,4 ואז בודקים בצורת נוגדנים רמות של הפקטורים הנ"ל. יכול להיות גם בעיה בכבד. -TT-trombin time לוקחים את הפלסמה עם הטסיות ומוסיפים להם טרומבין מבקר )חיצוני( שיפעיל את התהליך. זמן הקרישה אם זה לוקח יותר זמן יכול להיות בגלל חוסר בפיברינוגן 1 לא נוצר כמו שצריך 1 שהוא לא פועל כמו שצריך )פקטור 1(. פירוש תוצאות הבדיקות: תוצאות -PTT אינטרינזי נורמל ארוך ארוך נורמלי משמעות מחלת כבד, ירידה בויטמין K, ירידה או חוסר בפקטור / מסלול הפנימי, אינטרינזי, בעיה בפקטור פקטורים 1,5,2 או /1, מחלת וון וילברנד, מחלת כבד בעיה בטסיות- מייצרות את הפקטורים אך לא מתפקדות כמו שצריך, טרומבוציטופנאה, חוסר בפקטור 1. מופע פחות חמור של וון וילברנד. תוצאות -PT אקסטרינזי מוארך נורמלי ארוך נורמלי ויטמין K: חלק מפקטורי הקרישה )פקטור 5 -פרוטרומבין, /4,1,/, חלבון C וחלבון S( צריכים מודיפיקציה נוספת לאחר סנתוז החלבון: הוספה של - coo לגלוטמט ליצירת גמא קרבוקסי גלוטמט. K ויטמין גלוטמט הוא המיקום אליו יקשרו יוני הסידן הנחוצים לתגובות בתהליך הקרישה. - תורם את ה.coo גמא קרבוקסי k ויטמין K עובר כל הזמן ממצב מחומצן למצב מחוזר. חוסר בויטמין חוסר בגמא קרבוקסי גלוטמט בעיה בתהליך הקרישה. DRI לויטמין K: גברים /15 מ"ג 1 יום, נשים /4 מ"ג ליום, תינוקות /5-/1 מ"ג 1 יום. מצוי בעיקר בירקות עליים. סיבות למחסור: מחלות כבד, אלכוהוליסטים, ציסטיק פיברוזיס, דלקות מעיים, בעקבות ניתוחי בטן. חוסר שניוני יכול לנבוע מבולימיה ונטילת נוגדי קרישה- אספירין, קומדין. קומדין חוסם את המסלול של חמצון- חיזור ויטמין K וכך יש פחות אתרי קשירה לסידן ופחות קרישה. 24

25 *את פקטורי הקרישה הספציפיים ניתן לבדוק בשיטה אימונולוגית עם נוגדנים צבועים. לסיכום: פקטורים מסיסים שאינם פועלים באופן עצמאי- 2,1,,VWF חלבון S. פקטורים הקשורים לממברנת התא- טרומבומודלין=.tissue factor פקטורים האחראים ליצירת הקריש הסופי- פיברינוגן, 13. מעכבי קרישה פיזיולוגים- אנטיטרומבין,.tissue factor pathway inhibitor מחלות: מחלות של חוסר קרישיות )דילול(- המופיליה- המופיליה A- חסר בפקטור 1 המופיליה B- חסר בפקטור 4 1 המופיליה עקב מחסור בחלבון וון ווילברנד- דימומים, רמות נמוכות של פקטור אבל גם אבנורמליות של הדבקות טסיות. השפעות קליניות- יותר גברים מנשים ///1:2 גברים, מהווה כ-%/ 4 ממחלות הדם המולדות. A שכיח יותר מB. מחלה תלויית כרומוזום X. חומרת המחלה תלויה בכמות החלבון שנוצר )פקטור 114(. לא משתנה במשך החיים. יש דרגות שונות של חומרת המחלה לפי אחוז נוכחות הפקטור אצל החולה- סיבות לדימום % רמות פקטור נורמלי הדימום יהיה לאחר פציעה רגילה או ספונטנית 1%< חמור מידי דימום לאחר פציעה קלה, 1-2% בינוני פעם דימום ספונטני דימום רק לאחר טראומה, ניתוח 1 טיפול שיניים. 6-3/% קל -joint bleeding מופע מסויים של המחלה. דימום פנימי שמתנקז לחלל המפרקים. יכול לגרום להרס המפרק. דימומים נוספים מסכני חיים- בטן, מע' העיכול, גולגולת, מבנים חיוניים באזור הצוואר. טיפול: בעבר- נתנו תרומת דם, אח"כ היו נותנים פלסמה מרוכזת, כבר נותנים את היום- הפקטור בהזרקה כל החיים. בבדיקות מעבדה נראה PT נורמלי ו- PTT מוארך. אח"כ בודקים איזה חלבון חסר Von willbrand factor משוחרר ע"י הטסיות וע"י הרקמה הפגועה. החלבון יוצר אגרגטים שלו עצמו וגם קושר בין טסיות. הוא גם מייצב את פקטור 1. vwf disease מתחלק ל-: 25

26 -Type 1 אוטוזומלי דומיננטי. ייצור החלבון יורד אך מתפקד נורמלי. אין בעיה בפקטור עצמו רק שאין מספיק. תהליך הקרישה נפגע וגם פקטור 1 יורד. נפוץ ביותר באוכ' מכל הסוגים. 2%/ מ- VWFD. גורם לחבורות, דימום קל- בינוני, דימום מהאף, מחזור כבד, דימום ארוך לאחר לידה, טראומה, טיפולי שיניים וניתוחים. -Type 2 אוטוזומלי דומיננטי. כמות נורמלית של VWF אך הוא לא מתפקד כראוי. הדימום חמור יותר. -Type 3 נדיר. אוטוזומלי רצסיבי, כמעט אין ייצור של החלבון, פקטור 1 מאוד נמוך. סימפטומים מתונים- חמורים. מתגלה בדר"כ בינקות בגלל דימומים GP2B-3a )גלנזמן טרומבסטניה(- הטסיות בצורה לא נורמלית. חסר גליקופרוטאין לא -Gp2b-3a deficiency ניתן לייצר רשת של פיברינוגן ולכן זמן הדימום מתארך. -Factor V leiden מחלה אוטוזומלית דומיננטית. קרישיות יתר. לא ניתן להפסיק לאקטב את פקטור 2. משפיע על 5% מאוכ' ארה"ב. בגלל מוטציה בפקטור 2 הוא לא יכול לעבור דה- אקטיבציה ע"י פרוטאין C וממשיך ייצור של טרומבין. בבדיקות- זמן PTT יעלה. תיאורי מקרה: 1. אסייתי בן 35 עם חבלות על כל הגוף למשך שבועיים. חוץ מזה הוא במצב טוב. בדיקות הדם שלו מראות על ספירת כדוריות דם לבנות גבוהה, המוגלובין- נמוך, -MCV תקין, טסיות- נמוך מאוד, לימפוציטים- נמוך כלומר תהליך דלקתי. רטיקולוציטים- נמוך מאוד. בלסטים- גבוהים בדם )לא אמור להיות בדם, רק במח העצם(, מבחינת רקע התנהגותי ופיזיולוגי- אין לו ירידה במשקל, אין בעיות עיכול, אין בעיה ביציאות, אין דם בצואה, לא לוקח,NSAIDS אין היסטוריה של אנמיה, אין היסטוריה של צהבת היסטוריה תזונתית נורמלית, צורך אלכוהול. יש לו אנמיה נורמוציטית- הכדורית היא בגודל נורמלי. יש יוצר מוגבר של כדוריות דם לבנות וכמות הרטיקולוציטים נמוך ולכן יכול להיות שיש לו בעיה בייצור דם. יש ספירה גבוהה של תאי דם לבנים. יש לו טרומבוציטופנאה חמורה )הטסיות ברמה מאוד נמוכה( האבחנה המבדלת של התאים הלבנים )blast( היא מאוד גבוהה. רוב העליה נובעת מעליה בתאי הבלאסט בדם )הם אמורים להיות במח העצם(. האבחנה הכי נראית היא לוקמיה אקוטית עם כשל של מח העצם. חייבים מיד לטפל באדם זה. 5. אדם בן 21 עם סימנים כחולים בכל הגוף. הוא היה בסדר במשך 1 חודשים אחרונים, אשתו הביאה אותו בכוח לאבחון, הוא בעל השמנה בטנית, הסימנים הם בזרועות, פנים ובית החזה. ה- 1/=PT וה 21-PTT )שניהם ארוכים(. בבדיקת דם ראו -RBC נמוך, שתאי הדם הלבנים נמוכים, המוגלובין- נטיה לנמוך, המטוקריט- נמוך, -MCV גבוה, -MCH גבוה, טסיות- נורמלי. יש לו בעיית קרישה, אין לו בעיית זיהום. יש לו התפתחות של אנמיה מאקרוציטת ומספר הטסיות שלו על גבול הנמוך אבל בסדר. בדר"כ לא נראה מצב שגם PT וגם PTT ארוכים )יותר נדיר(. לא ידוע על בעיות גנטיות. לא יודעים מה הסיבה ולכן עולה השאלה האם פתאום נוצרה בעיה שגרמה לPT ו- PTT להיות ארוכים? ככל הנראה זה 26